Cancer de l'oeil : Le mélanome de la choroïde : enfin de vrais progrès thérapeutiques
Par la Professeure Nathalie CASSOUX, Oncologie Oculaire - Directrice déléguée du site Paris Institut Curie Université Paris Cité
Le mélanome de l'uvée est une tumeur maligne rare qui se développe à partir des mélanocytes de l'uvée, la couche intermédiaire de l'œil comprenant l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. C'est le cancer intraoculaire le plus fréquent chez l'adulte, souvent diagnostiqué après 55 ans, et il peut entraîner des métastases, principalement au foie. En France on en diagnostique 500 à 600 nouveaux cas par an pris en charge au sein du réseau national MelaChoNat.
Quels sont les symptômes ?
Souvent asymptomatique au début, il peut provoquer des troubles visuels comme une tache sur l'iris, un changement de la pupille, une vision floue, des tâches mobiles ou un voile devant l'œil selon sa localisation.
Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique spécialisé, une échographie oculaire et parfois une IRM oculaire.
Il n’y a pas de confirmation nécessaire par une biopsie dans la grande majorité des cas.
En revanche une cytopontion de la tumeur peut être proposée pour l’analyse des cellules tumorale et stratifier le risque métastatique.
Les tumeurs qui ne présentent pas de modification des chromosomes 3 et 8 ont un risque faible de métastases. En revanche les tumeurs dont les cellules tumorales ont perdu un des deux chromosome 3 et gagné plusieurs copies du 8q sont à haut risque de métastases. De même une mutation somatique du gène BAP1 augmente le risque de métastases.
Quels sont les progrès thérapeutiques récents ?
Traitements locaux : Radiothérapie (protonthérapie, plaques radioactives) et chirurgie (énucléation pour les cas avancés) restent les traitements standards efficaces pour la tumeur oculaire primaire. Le contrôle local de la radiothérapie par protons est de 96%. Pour lutter contre la perte de la vision liée à la rétinopathie radique de nouveaux protocoles comprenant des injections intra oculaires d’anti VEFG ont été mis en place.
Traitements systémiques pour le mélanome uvéal métastatique :
Les patients présentant une ou plusieurs métastases localisées dans le même lobe hépatique peuvent bénéficier de chirurgie hépatique ou de destruction des lésions par radiofréquences. Lorsque les métastases sont plus disséminées un traitement médical est nécessaire.
Les chimiothérapies classiques et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (anti-PD-1, anti-CTLA-4) ont montré une efficacité limitée, avec des taux de réponse très faibles (5-10 %). Seuls les malades présentant une mutation germline du gène MBD4 répondent à cette immunothérapie.
**Un progrès majeur est l'approbation du tébentafusp, un traitement immunothérapeutique ciblé chez les patients HLA-A02:01 positifs (environ 50 % des patients).*** Ce médicament redirige les lymphocytes T contre les cellules tumorales exprimant l'antigène gp100, améliorant significativement la survie (médiane de 21,7 mois vs 16 mois) et le taux de survie à 1 an (73 % vs 58 %). Suite à ces résultats très encourageants un protocole multicentrique de traitement adjuvant viens d’être ouvert en France.
Des combinaisons immunothérapeutiques (ipilimumab + nivolumab) montrent des taux de réponse modestes (au-delà de 10 %) mais restent à confirmer.
Un autre espoir important réside dans de nouvelles molécules (Darovasertib associé ou non au crizotinib) qui a montré très récemment une diminution du volume de la tumeur intraoculaire permettant d’éviter les énucléations dans les grosses tumeurs oculaires et permettre un traitement conservateur par irradiation. Un protocole multicentrique est actuellement en cours en France avec des résultats très encourageants.
En résumé, le mélanome uvéal est une maladie rare avec un pronostic réservé en cas de métastases, mais le tébentafusp et les nouvelles molécules ciblant la voie PKC représente une avancée thérapeutique notable pour une sous-population de patients, ouvrant la voie à des traitements plus ciblés et efficaces.
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